Hernia
Hernia bij de hond

Bron: Onze hond 04/2006
Auteur: Maarten Kappen

Tijdens het spreekuur word ik regelmatig geconfronteerd met klachten van een acuut optredende pijnlijkheid bij de hond. Dit doet zich soms al voor als men de hond alleen maar aanraakt of aait. Soms valt op dat bij het oppakken de hond zich verzet, een harde gespannen buik heeft, en zelfs gaat gillen of bijten. Ook kan de eigenaar bemerkt hebben dat de hond steeds stokstijf in een bepaald positie blijft staan met de nek gestrekt naar voren. Een geringe kreupelheid of pijnlijkheid wordt hierbij soms opgemerkt. Hij wil niet meer in de auto springen, hij komt moeilijk uit de mand kan, of kan het voer niet meer van de grond eten. Een andere serie van klachten kan een toenemende verlamming in de achterhand beschrijven, het als een dronkeman lopen, de ondervoet dubbelgeklapt op de grond zetten, slepen met de achterbenen, incontinentie of juist niet kunnen plassen, soms ook een totale verlamming en gevoelloosheid in alle benen waarbij de hond dus liggend binnen wordt gebracht. Dit kunnen allemaal uitingen zijn van problemen in de wervelkolom. De meest voorkomende hierbij is de (acute) hernia, volledig omschreven de hernia nuclei pulposi en annuli fibrosi, de naar het ruggemerg uitpuilende in kwaliteit verminderde en beschadigde tussenwervelschijf. Men schat dat ongeveer 2% van alle aandoeningen bij honden voortkomen uit een hernia. Dit complex van afwijkingen zal ik hieronder verder beschrijven.

De opbouw van de wervelkolom.

De wervelkolom van de hond is een soepele doch stevige verbinding tussen voor en achterhand (borst- en lendenwervelkolom) en tussen hoofd en romp (halswervelkolom). Tijdens het staan en voortbewegen van het lichaam en hoofd worden er grote krachten uitgeoefend op de wervelkolom.

De wervelkolom is opgebouwd uit benige wervels die met elkaar scharnieren door enerzijds gewrichtjes en anderzijds de tussenwervelschijven. Deze laatsten zijn opgebouwd uit 3 componenten, de annulus fibrosus (bindweefsel ring) en de nucleus pulposus (gelatineuze kern) en de kraakbenige eindplaat. Samen zorgen zij voor stevigheid en soepelheid en de mogelijkheid te kunnen bewegen in meerdere richtingen. Ook zorgt deze opbouw voor een goede bescherming van het door de wervels heenlopende ruggemerg. In dit zogenaamde ruggemergkanaal bevinden zich naast het ruggemerg dat bestaat uit zenuwcellen en zenuwbanen welke zorgen voor aansturing en gevoel van het lichaam ook nog meerdere vliezen en banden. Tussen elke opvolgende wervel treden zenuwbanen uit naar de rest van het lichaam als aftakkingen van het ruggemerg.

Hieromheen bevinden zich banden, pezen en spierbundels die mede zorgen voor de stabiliteit van de wervelkolom. Verder zijn er bloedvaten die voor voeding en zuurstofvoorziening zorgen.

Elk van deze componenten kan theoretisch zorgen voor problemen (bot, gewricht, tussenwervelschijf, zenuwen, bloedvaten, banden, spieren). Is het de tussenwervelschijf dan spreken we in geval van beschadiging, verval en uitpuiling naar het ruggemergkanaal van een hernia.

Door verschillende oorzaken kan deze tussenwervelschijf verminderen van kwaliteit en soepelheid. In het algemeen loopt hierbij het vochtgehalte in de tussenwervelschijf door deze degeneratie terug en wordt het vermogen als stootbuffer te fungeren en de soepelheid veel minder. Hierdoor wordt de rug minder flexibel, waardoor de belastingen op onder andere de tussenwervelschijf nog groter worden, waardoor nog meer degeneratie optreedt, en de cirkel is rond.

We onderkennen een tweetal typen degeneratie: het Hansen type I en het Hansen type II. Het eerste type zien we met name bij jonge chondrodystrophe rassen (kortpotige bv Teckel, Bassethound, Franse Bulldog) en heeft een acuut optreden. Dit wordt veroorzaakt doordat materiaal uit de kern van de tussenwervelschijf door de bindweefsel ring in het ruggemergkanaal terecht komt. Het tweede type zien we meer bij oudere niet chondrodystrophe rassen en heeft een langzamer en geleidelijk optreden. Hierbij puilt de vervormde ring tot in het ruggemergkanaal uit. Doordat het ruggemergkanaal een begrensde ruimte is leidt dit tot drukverhoging en tot direkte beschadiging van de zenuwbanen. Afhankelijk van de plaats, de grootte van de uitpuiling, de snelheid van optreden en de bijkomende brokstukken (vergelijk het met een hagelschot waarbij stukjes tussenwervelschijf het ruggemerg worden ingeschoten), kan er geringe tot zeer ernstige beschadiging optreden.

De overgang tussen de laatste borstwervels en de eerste lendewervel is een punt waar een relatief zeer grote belasting tijdens de beweging ontstaat. Driekwart van alle hernia's in het borstlendewervelgebied vinden hier dan ook plaats. In de hals is de meest voorkomende plaats de overgang van de tweede naar de derde halswervel. Ook op de overgang van de laatste halswervels naar de eerste borstwervel zijn hernia's relatief veel voorkomend. Een ander punt in dit verband is de overgang van de laatste lendewervel naar het heiligbeen; hier leidt instabiliteit tot een relatief veel voorkomen van hernia's.

De diagnose stellen we door middel van een aantal gegevens. Allereerst op basis van het verhaal van de eigenaar; hoe en wanneer is het begonnen, wat zijn de verschijnselen, zijn ze permanent of wisselend, is het progressief of niet. De gevolgen van een hernia kan men onderscheiden in vijf groepen.

Het begint bij honden met een minimale pijnlijkheid bij beweging (graad I) tot de hond met een dwarslaesie, waarbij een totale verlamming het gevolg is (graad V). Bijkomende problemen zijn dan de onmogelijkheid te plassen of ontlasting te produceren en het verlies van gevoel in de benen. De groepen daartussen hebben toenemende zenuwuitvalsverschijnselen. Met een uitgebreid klinisch en neurologisch onderzoek kun je vervolgens vaststellen of het een ruggemergprobleem is en wat de meest waarschijnlijke localisatie is in de rug.

Het belangrijkste vervolgonderzoek is het röntgenonderzoek. Heb je een verdenking op een hernia of een ander ruggemergprobleem en is vastgesteld in welk gedeelte van de rug deze zich bevindt, dan kun je gericht een aantal foto's maken. Dit moeten goed gedetailleerde opnames zijn. Hierop kan men in bepaalde gevallen duidelijke aanwijzingen krijgen voor een of meerdere hernia's. Echter voor een precieze diagnose en localisatie, ook met oog op een eventueel operatief ingrijpen moet je verder beeldvormend onderzoek doen.

Daarvoor zijn een drietal mogelijkheden: 1. het contrastonderzoek 2. een CT-scan 3. een MRI scan.

Bij het contrastonderzoek wordt een contrastmiddel met een naald rondom het ruggemerg in het kanaal ingebracht waardoor dit goed zichtbaar wordt op de röntgenfoto. Dit is een procedure onder volledige narcose. Vind je vervolgens een duidelijke indrukking van het ruggemerg door een hernia, dan kun je besluiten in dezelfde procedure operatief in te grijpen.

Bij de CT scan worden vele gedetailleerde röntgenopnames gemaakt waarbij het ruggemergkanaal als het ware in kleine plakjes gesneden wordt die elk digitaal bekeken kunnen worden. Je kunt zo een goed driedimensionaal beeld vormen. Hierbij kan ook contrastmiddel gebruikt worden. Voor dieren zijn er in Nederland een aantal CTscanners aanwezig.

De MRI werkt volgens een ander principe (kernspinresonantie) waarbij vooral de weke delen digitaal heel goed zichtbaar worden gemaakt. Het is op dit moment bij de mens de meest gebruikte techniek om tussenwervelschijf problemen vast te stellen. Inmiddels zijn er voor gebruik bij dieren ook een aantal MRI apparaten beschikbaar in Nederland.

Behandeling.

De behandeling van de hernia patiënt is sterk afhankelijk van de symptomen en de interpretatie van de bevindingen tijdens het onderzoek. Het spectrum bevindt zich tussen rust en pijnstilling enerzijds en uitgebreide chirurgie anderzijds.

Veruit de grootste groep in de praktijk wordt conservatief (niet chirurgisch) behandeld. Met name de groep met pijn en geen verlammingsverschijnselen. Deze bestaat dan uit rust, om verdere uitstulping van de tussenwervelschijf te voorkomen en om de druk op deze te verminderen, een eenmalige toediening van corticosteroïden, en daarna pijnstillers. Deze rust kan in ernstige gevallen bestaan uit 6 weken hokrust cq zoveel mogelijk in een bench. Negentig procent van de honden die bij het eerste onderzoek kunnen lopen genezen hiermee, tegenover vijftig procent van de honden die gedeeltelijk verlamd zijn bij het eerste onderzoek.

Daarnaast is er nog een uitgebreid spectrum aan bijkomende behandelingen mogelijk als acupunctuur, fysiotherapie, en alternatieve geneeswijzen.

Indicaties voor chirurgisch ingrijpen zijn blijvende pijn ondanks de hiervoor beschreven conservatieve behandeling, serieuze en/of progressieve uitvalsverschijnselen en terugkerende episoden van verschijnselen van tussenwervelschijfproblemen. Het voert hier te ver om alle chirurgische technieken te beschrijven. Bij de chirurgie van de hernia patiënt is een adequate en goed uitgestippelde nabehandeling van groot belang .

Prognose.

Zoals aangegeven is de prognose goed voor honden met alleen pijnklachten bij het eerste onderzoek. Als de hond op dat moment naast pijn zenuwuitvalsverschijnselen heeft is het van belang of hij gevoel heeft in de benen. Met name het zogenaamde diepe pijn voelen is belangrijk.

Als de hond dit niet kan maakt dit de prognose gereserveerd. Daarnaast heeft een acuut optredende en snel verslechterende situatie een slechtere prognose dan een langzaam en geleidelijk verslechterende situatie. In het algemeen moet de situatie binnen 4 weken na begin van de behandeling verbeterd zijn, anders zal dit slechts zeer zelden leiden tot volledige genezing.