Diernaam:_______________________________________
Eigenaar:________________________________________
Narcose
- Werd uw dier al eens eerder onder narcose gebracht?
- Zijn er problemen geweest tijdens deze narcose?
Medicijnen
- Is uw dier overgevoelig voor bepaalde medicijnen/stoffen?
- Gebruikt uw dier medicijnen? Welke medicijnen en wanneer zijn deze voor het laatst gegeven?
Problemen
Zijn er problemen, voor zover bekend, met betrekking tot:
- Epilepsie
- Hartaandoeningen
- Hoesten
- Veel drinken/plassen
- Braken/diarreeKreupelheidSuikerziekteVerlammingen
- Jeuk/allergie
- Nieraandoeningen
- LeveraandoeningenSchudden met de kop
- Andere problemen?
Dieet
- Staat uw dier op een speciaal dieet? In verband waarmee?
Pre-anaesthetisch onderzoek
- Wij adviseren een pre-anaesthetisch bloedonderzoek bij dieren vanaf 7 jaar en bij risicopatiënten.
- Wilt u graag een pre-anaesthetisch bloedonderzoek en/of ECG en.of ander onderzoek?
Aanvullende opmerkingen
De eigenaar verklaart op de hoogte te zijn gesteld van de eventuele risico's ten aanzien van onderzoeken, operaties en narcose. Tevens is bovenstaande vragenlijst naar beste weten ingevuld. De eigenaar is telefonisch te bereiken op het volgende nummer:__________________
Datum:________________________________________
Handtekening eigenaar:___________________________
|
